Să analizăm în profunzime primul sindrom, Flegmă-Turbiditate Obstructivă Internă (痰浊内阻证), și să îl corelăm cu textul științific original despre discordanța dintre LDL și apoB.
Acest sindrom este cel mai frecvent întâlnit la pacienții cu sindrom metabolic și rezistență la insulină, exact acel subtip de pacienți descris în studiul danez la care LDL este normal, dar apoB rămâne crescută din cauza particulelor LDL mici și dense.
- Patogeneza (Cauza și mecanismul bolii)
Conform textelor clasice, acest sindrom apare atunci când Splina (脾 – Pí) își pierde capacitatea de a transforma și transporta lichidele nutritive. Alimentele consumate în exces sau natura lor grea generează „Umiditate” (湿 – Shī), care, în timp, se condensează în „Flegmă” (痰 – Tán). Această Flegmă se amestecă cu sângele și înfundă vasele (脉络 – Mài Luò).
Sursă clasică: 《丹溪心法·痰》 (Dan Xi Xin Fa – Zhu Danxi, dinastia Yuan):
„百病中多有兼痰者，世所不知也。痰之为物，随气升降，无处不到。……肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。”
(Traducere: În multe boli este implicată Flegma, dar lumea nu știe aceasta. Flegma, ca substanță, urcă și coboară odată cu Qi, ajungând peste tot. … Oamenii grași au Qi deficitar, care generează frig, frigul generează Umiditate, iar Umiditatea generează Flegmă.)
Sursă clasică: 《灵枢·逆顺肥瘦》 (Ling Shu – Ni Shun Fei Shou):
„年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之。……肥人……其血黑以浊，其气涩以迟。”
(Traducere: Oamenii corpolenți au sângele închis la culoare și tulbure (浊 – Zhuó), iar circulația Qi-ului este încetinită și îngreunată.) – Aceasta descrie exact sângele încărcat cu particule aterogene (apoB crescută) care circulă greu.
- Corelația directă cu textul științific original
Textul original spune: „cele două valori se separă cel mai mult la persoanele ale căror particule sunt sărace în colesterol (LDL-uri mici și dense), frecvente în cazul trigliceridelor ridicate și al rezistenței la insulină”.
În MTC, rezistența la insulină și trigliceridele ridicate sunt manifestări ale „Umidității” și „Flegmei” care blochează funcția Splinei și a Stomacului. Colesterolul LDL normal (masa de colesterol) este văzut ca fiind aparent inofensiv, dar numărul mare de particule (apoB) este perceput ca „Turbiditatea Sângelui” (血浊 – Xuè Zhuó) – un concept modern introdus în MTC pentru a descrie starea patologică a sângelui încărcat cu metaboliți toxici.
Astfel, normalitatea LDL înseamnă doar că încărcătura de colesterol pe particulă este mică, dar prezența Flegmei (particulele mici și dense în sine) este factorul patogen care deteriorează peretele vascular, exact așa cum textul menționează: „particulele în sine, nu încărcătura lor de colesterol, sunt cele care trec prin peretele arterial și inițiază placa”.
- Criterii de diagnostic diferențial extinse pentru acest sindrom
Pentru a stabili cu acuratețe acest sindrom și a nu-l confunda cu celelalte trei, medicul MTC caută următoarele semne caracteristice:
- Diagnosticul diferențial (Ce îl separă de celelalte sindroame)
Pentru a nu greși, trebuie să excludem următoarele:
· vs. Stază de Sânge (气滞血瘀证): La Flegmă-Turbiditate, durerea toracică lipsește sau este doar o simplă opresiune, nu o durere înțepătoare, fixă. Limba nu are echimoze (peteșii) și buzele nu sunt vineții.
· vs. Deficiență de Splină cu Umiditate (脾虚湿困证): Deși se suprapun parțial, în sindromul Flegmă-Turbiditate, oboseala nu este predominantă; pacientul este mai degrabă greoi și somnolent, dar nu epuizat. De asemenea, pulsul este alunecos (nu fin și slab), iar sucala este mai groasă și mai lipicioasă.
· vs. Deficiență de Yin la Ficat și Rinichi (肝肾阴虚证): Acest sindrom din urmă prezintă uscăciune (gură uscată, mâini încinse) și puls rapid, în timp ce Flegmă-Turbiditate este un sindrom „plin” (de tip exces), cu umiditate și puls lent/alunecos, fără semne de căldură interioară sau uscăciune.
- Strategia terapeutică specifică
Odată diagnosticat corect, principiul tratamentului este:
„Transformă Flegma, risipește Turbiditatea, activează circulația și deschide vasele”
(化痰降浊，活血通脉 – Huà Tán Jiàng Zhuó, Huó Xuè Tōng Mài).
Formula de bază este Er Chen Tang (二陈汤) modificată, cu adaptări pentru a ținti direct particulele aterogene:
Sursă clasică: 《太平惠民和剂局方·卷四》 (Tai Ping Hui Min He Ji Ju Fang – dinastia Song):
Er Chen Tang (二陈汤) compusă din: 半夏 (Pinellia), 陈皮 (Pericarpium Citri Reticulatae), 茯苓 (Poria), 甘草 (Glycyrrhizae), cu 生姜 (Zingiber) și 乌梅 (Prunus mume) ca adjuvante.
Adaptări moderne pentru cazul nostru (LDL normal, apoB crescută):
· Se adaugă 泽泻 (Alisma – Alismatis Rhizoma) și 山楂 (Păducel – Crataegi Fructus) pentru a „spăla” Turbiditatea din sânge (scade sinteza hepatică de lipide).
· Se adaugă 丹参 (Salvie – Salviae Miltiorrhizae Radix) pentru a activa sângele și a preveni formarea plăcii, deoarece Flegma stagnantă generează întotdeauna Stază la nivelul microvaselor.
· Se adaugă 决明子 (Sămânță de Cassia – Cassiae Semen) pentru a goli Ficatul de Turbiditate și a regla metabolismul lipidic.
- Avertisment clasic privind diagnosticul greșit
Sursă clasică: 《景岳全书·痰饮》 (Jing Yue Quan Shu – Zhang Jingyue, dinastia Ming):
„痰之化，无不在脾；痰之本，无不在肾。……不知痰之所生，而惟知治痰，其误甚矣。”
(Traducere: Transformarea Flegmei ține mereu de Splină; rădăcina Flegmei ține mereu de Rinichi. … A trata Flegma fără a înțelege de unde provine este o mare greșeală.)
Aceasta subliniază că, deși simptomele sunt de exces (Flegmă), rădăcina este întotdeauna deficiența Splinei. Prin urmare, în tratamentul pe termen lung al acestor pacienți cu apoB crescută, medicul MTC trebuie să adauge întotdeauna plante care tonifică Splina (cum ar fi 白术 – Atractylodes și 党参 – Codonopsis) pentru a preveni reapariția Flegmei, altfel tratamentul simptomatic va eșua pe termen lung, exact așa cum studiul arată că reducerea LDL nu elimină riscul dacă particulele (Flegma) rămân prezente.
Iată studiul recent la care acest articol se referă pentru a oglindi sindroamele și înțelegerea din perspectiva Medicinii Tradiționale Chineze MTC
Publicat de colegii cardiologi de la Institutul de Boli Cardiovasculare din Cluj Napoca (Dr Camelia Ober) studiul e preluat de la Dr Vallace iar autorii apar in final
“Doi pacienți tratați cu statine pot avea același nivel normal de colesterol LDL și totuși riscuri cardiovasculare diferite, iar variabila care îi separă nu este cantitatea de colesterol din sânge, ci numărul de particule care îl transportă.
Cercetătorii au analizat datele din Studiul General de Populație din Copenhaga, au selectat 13.015 adulți care urmau deja tratament cu statine, le-au măsurat atât colesterolul LDL, cât și apolipoproteina B, și i-au urmărit timp de opt ani (mediana) pentru a înregistra infarctele și decesele. Atunci când cei doi markeri nu erau de acord, persoanele cu apoB crescută, dar colesterol LDL în limite normale, au avut o rată a infarctului miocardic cu 49% mai mare și o rată a decesului din orice cauză cu 21% mai mare, comparativ cu cei care aveau ambii markeri scăzuți.
Ceea ce dă greutate acestui studiu este însă o constatare simetrică. Intuitiv am presupune că orice marker crescut înseamnă un risc crescut, așa că un colesterol LDL ridicat ar trebui să fie la fel de periculos ca o apoB ridicată. Nu a fost cazul. Când colesterolul LDL era crescut, dar apoB rămânea în limite normale, riscul nu a crescut deloc, nici pentru infarct, nici pentru deces. Colesterolul non-HDL (care însumează colesterolul din toate particulele aterogene și, prin urmare, reflectă mai bine numărul total de particule decât LDL) s-a comportat la fel ca apoB. Concentrația de colesterol în sine nu avea nicio semnificație atunci când numărul de particule era normal. Numărul particulelor, nu cantitatea de colesterol pe care o transportau, era factorul care separa persoanele care au avut evenimente de cele care nu au avut.
Motivul pentru care cei doi markeri pot diverge este că măsoară lucruri diferite. Fiecare particulă aterogenă (fie că e vorba de LDL, VLDL, IDL sau lipoproteină a) poartă exact o moleculă de apoB, așa că apoB este o numătoare directă a câte astfel de particule sunt în circulație, în timp ce colesterolul LDL măsoară doar masa de colesterol pe care aceste particule o transportă. Cele două valori se separă cel mai mult la persoanele ale căror particule sunt sărace în colesterol (LDL-uri mici și dense, frecvente în cazul trigliceridelor ridicate și al rezistenței la insulină): fiecare particulă conține mai puțin colesterol, așa că LDL poate intra în limite normale în timpul tratamentului cu statine, deși numărul de particule rămâne crescut, deoarece măsurarea colesterolului subestimează câte particule există de fapt. Particulele în sine, nu încărcătura lor de colesterol, sunt cele care trec prin peretele arterial și inițiază placa de aterom, motiv pentru care un marker care le numără reflectă boala mai fidel decât unul care cântărește conținutul lor.
Acesta este un studiu observațional de cohortă, așa că nu se poate afirma că apoB discordantă este cauza evenimentelor pe care le-a urmărit; este posibil ca ea să fie doar un indicator al persoanelor cu o sănătate metabolică mai precară, ceea ce crește riscul în mod independent, iar niciun studiu observațional nu poate elimina complet această posibilitate. Populația era formată exclusiv din persoane tratate cu statine, așa că rezultatele descriu riscul rezidual la pacienții care urmează deja un tratament și nu pot fi extinse la adulții netratați, la care colesterolul LDL și apoB sunt mai adesea concordante. Discordanța a fost definită pe baza unei valori medii (mediană), nu a unui prag clinic, ceea ce împarte participanții în categorii “ridicat” și “scăzut” în raport cu această cohortă, nu în funcție de un punct de referință absolut. De asemenea, studiul a măsurat asocierea cu evenimentele, nu efectul scăderii apoB, care este o întrebare diferită la care o cohortă nu poate răspunde.
Ceea ce susțin dovezile este că, la persoanele tratate cu statine, apoB și colesterolul non-HDL reflectă un risc cardiovascular rezidual pe care colesterolul LDL singur poate să nu îl detecteze, iar un nivel normal de colesterol LDL nu exclude acest risc atunci când numărul de particule rămâne ridicat. Ceea ce nu susțin este promisiunea că scăderea apoB până la o țintă va reduce rata de evenimente a unui anumit individ, deoarece acest lucru necesită un studiu de tratament, nu unul de cohortă. Reformularea practică rămâne totuși importantă: managementul lipidelor se concentrează în principal pe valoarea colesterolului, numărul tipărit pe fiecare analiză standard, în timp ce numărul de particule, pe care acest studiu îl evidențiază ca fiind markerul care poartă riscul rezidual, este unul pe care majoritatea persoanelor tratate cu statine nu l-au măsurat niciodată. Întrebarea rămâne deschisă: dacă tratarea pacienților pentru a atinge o țintă de apoB, în loc de o țintă de colesterol LDL, schimbă rezultatele cardiovasculare grave, sau dacă apoB este pur și simplu o citire mai sinceră a unui risc care este deja prezent.
Johannesen et al., J Am Coll Cardiol 2021
Sniderman et al., Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011
Marston et al., JAMA Cardiol 2022
