FORMULARUL ISTORICUL CONDITIEI DE SANATATE PENTRU PACIENTII NOI
    Introduceți datele în acest formular înaintea primei consultații



















































































    IMPOSIBILITATEA DE A ADUCE LA CUNOSTIINTA a Termenilor și Condițiilor:
    Se completează numai dacă nu se obține nicio semnătură.
    Dacă nu este posibil să obțineți confirmarea persoanei :

    AUTORIZARE CAMERA DESCHISĂ - OPȚIONAL : Dau Centrului de Acupunctura Medicala permisiunea să mă trateze într-o cameră - spațiu - deschis în care sunt tratați și alți pacienți.
    Sunt conștient că alte persoane din cabinet pot auzi oricând unele aspecte pe care le discutam în privat, medicul va oferi o cameră pentru aceste conversații.
    Prin semnarea acestui formular, acord Centrului de Acupunctura Ayurveda Dr Florin Bebesel permisiunea de a utiliza și divulga informațiile dumneavoastră de sănătate conform prevederilor legale, protejate în conformitate cu directivele enumerate. DREPTUL DE A REVOCA AUTORIZAREA Aveti dreptul de a revoca AUTORIZATIA, in scris in orice moment.
    Cu toate acestea, cererea dumneavoastră scrisă de revocare a acestei AUTORIZARE nu este eficientă în măsura în care am furnizat servicii sau am luat măsuri pe baza autorizației dumneavoastră.
    Puteți revoca această AUTORIZARE prin poștă sau prin livrarea manuală a unei notificări scrise către reprezentatul ce este responsabil de aspectele de confidențialitate al Centrului. Notificarea scrisă trebuie să conțină următoarele informații. Nume Număr Cod Numeric Personal, Data nașterii, O declarație clară a intenției dvs. de a revoca această AUTORIZARE Data solicitării dvs. Semnătura dvs. Revocarea nu este efectivă până când este primită de către Centrul nostru. AUTORIZAREA este solicitată de Centrul nostru pentru utilizarea proprie/dezvăluirea IPS - Informațiilor Personale de Sănătate . (Se aplică standardele minime necesare.) Aveți dreptul de a refuza să semnați această AUTORIZARE. Dacă refuzați să semnați această AUTORIZARE, Centrul nostru continua să va acorde tratamente și nu va condiționează in nici un fel.. ******O COPIE A ACESTEI AUTORIZAȚII SEMNATĂ ȚI VA FI FURNIZAȚĂ LA CERERE***** ​ ​