FORMULARUL ISTORICUL CONDITIEI DE SANATATE PENTRU PACIENTII NOI Introduceți datele în acest formular înaintea primei consultații Prenumele și Numele Dumneavoastră Telefon de Contact Data Nasterii: Email de contact CNP Adresa Strada Orasul Județ / Sector Apartinator - Nume / Telefon de Contact / în cazul Copiilor sau Vârstnicilor Persoana de Contact in caz de Urgenta Contact Medic Curant - in cazul în care sunteti sub administrate controlata de tratamente medicale sensibile Ocupatia Situația Familiala:SingurCasatoritPartenerDivortatVaduv/Vaduva Opțional - Trimis de persoana : / dacă ati decis singur sa ne vizitați unde ati găsit informatiile : Social Media, Website, etc : Ati mai făcut Acupunctura? danu Sunteti sub tratament și sub supravegherea acestuia de catre un medic? Dacă sunteți sub tratament cu medicatii sensibile sau cu alergii grave la unele medicamente - indicați "Numele Medicului" și "Care Este" acest Tratament Frecventezi anumite Terapii ? Dacă da care sunt acestea ? și care este obiectivul de sănătate al acestor proceduri ? Important : Precizați Motivul Principal pentru care ne solicitați ajutorul: De Cand a apărut problema ? Care a fost principala cauza / circumstanțele în care a apărut : Ce va ajuta sa va simțiți mai bine ? Ce situații sau activități determina înrăutățirea situației ?: Ce ati făcut pana acum pentru aceasta problema ? Descrtieti analize / tratamente / amelirorari sau agravari : Selectați activitățile cu care interferează problema dvs / aspectele pe care le afectează în viață dumneavoastră sunt MuncăDormitMersul pe josStatul în PicioarePermanentStările EmoţionaleRelațiiViata socialaSexualitateRecreereÎndoireÎntinderiAltele Esti Interesat de următoarele : Analgezia sau Managementul Durerii <br>Îngrijirea și creșterea performanțeiÎngrijire întreținereÎngrijire preventivăWellnessParticipare la Clase de Yoga Terapie/Clase de QiGongReglarea SomnuluiEliberare de stres - Managementul StresuluiConsultație pentru Dietetica Terapeutica cu Medicina Chineza - AyurvedaConsultatie Fito Terapie cu recomandarea extractelor potrivite obținute din planteAltele Care sunt Obiectivele Dumneavoastră de Sănătate ? Enumerați Operațiile Chirurgicale pe care le ati avut în Trecut sau care vor urma sa aibă loc: Enumerați orice traumă semnificativă. Când sa întâmplat? (Accident auto, căderi, emoțional, sexual etc.) Enumerați exercițiile/activitățile sportive în care ați fost sau sunteți implicat în prezent. Vă rugăm să marcați pe orice se aplică: Durere abdominalăConvulsiiSupraviețuitor al abuzuluiRegurgitare acidăDificultăți de respirațieAstmEmisia nocturnăPată în ochiAmorţealăTiroidă mărităDurere de gâtNodul/durere la sânProbleme cu dinții sau gingiileCirculație slabăMemoria slabăGamă limitată de mișcareEjaculare precoceConfuzieVa Treziți ca să urinațiPierderea sau creșterea în greutateHemoroizi Vă rugăm să marcați pe orice se aplică: Scaun întunecatScăderea libidouluiDepresieAcneeGură/gât uscatCiuperca pieliiSânge în scauneIritabilVedere încețoșatăFlegmă excesivăDureri în pieptUlcerațiiGaz / eructațieDureri de spate superioareConstipațieTuseMucus în scauneCongestie nazalaDureri de gât sau de umărCrampe/dureri musculareSinusita recurenta Vă rugăm să marcați pe orice se aplică: Tuse ce conține sângePalpitații cardiaceSughițHipertensiuneAmeţealăCreșterea libidouluiRespiratie urat mirositoareDureri de urechiSânge în urinăScaune mirositoareDurere / încordare ocularăDureri articulareSaliva excesivăFrisoaneMâinile/picioarele reciUrinarea urgentăUrinare frecventaDureri lombareScrâșnirea dințilorrespiraţie şuierătoareTranspirații nocturne Vă rugăm să marcați pe orice se aplică: Sângerări nazaleDiareeIndigestieDureri/crampe intestinaleUtilizarea laxativelorSomn săracvărsăturiEczemăScădere bruscă de energieDurere la iritareMancarimi la ochiPofta de mancarePietre la rinichiObosealăFebrăComoțiePierderea paruluiPsoriazisAfte bucaleÎnroșirea ochilorTerapieMigrenăDureri de cap Data ultimei menstruații: Este ciclul tău regulat? Este ciclul tău dureros? Ai fost vreodată însărcinată? Folosești metode Contraceptive ? Alegeți orice se aplică Sindrom PreMenstrual PMSCheaguriRăni vaginaleDureri vaginaleDescarcare/Scurgeri Ai alergii? danu Dacă ai alergii, ce? Luați medicamente? Daca Da - enumerați cu exactitate ! includeți cantități + modul de administrare Consumati Remedii Naturale, FitoTerapice, Vitamine sau Suplimente? Ce? Cât de des? Selectați orice boală (boli) pe care le aveți sau pe care le-ați avut SIDA / HIVScarlatinăMigreneBoala de inimaDiabetBoală cu transmitere sexualăAteriosclerozaTulburare tiroidianăRujeola / oreionCancerAlcoolismAlergiiMononucleozahepatităEmfizemAritmieFibromialgieGuşăVaricelăOboseala cronicaPoliomielitaHerpes genitalHerpes oralEndometriozaFebră reumaticăa lui MeniereAnemieDOMNIȘOARĂApendicităEpilepsieTraumă la naștereGutăParaliziePleurezieAstmAccident vascular cerebralTuberculozăUlcereProbleme genitaleProbleme cu somnul - Dormiți bine? Aveti vise în timpul somnului ? danu Aveți momente de maxim al nivelului de disponibilitate / putere în timpul zilei? danu Când? Aveți momente cu energie scăzută / sau prea putina ? în timpul zilei? danu Când apar aceste momente dacă ele sunt repetate ? Care sunt excesele tale? comportamenteconsumul de toxicealcoolfumatcafeaobiceiuridependente alimentare Care sunt hobby-urile tale? Spune-ne despre unde este localizata durerea sau problema - localizarea ei în corp ? Nivelul de Intensitate al Durerii Nici o durereDurere moderatăDurere severăDurere teribilă Calitatea Somnului Nici o problemăUșor deranjatFoarte deranjatNu pot să dorm Capacitatea de Muncă - Se poate desfășura sau nu ? Munca obisnuita25% din muncă50% din MuncăNU POT DELOC - Nu pot desfasura activate fizica Specificați Intensitatea Deranjului produs de Durere 25% din timp50% din timp75% din timp100% din timp Capacitatea de Deplasare - Miscare Nici o problemăDurere moderatăDureri severeDurere teribilă Recreere - Se pot desfășura activități fizice pt conditie fizica ? Nici o problemăDurere moderatăDureri severeDurere teribilă Recreere - Se pot face Toate ActivitățileUnele ActivitățiFără activități Se Poate desfășura Mersul pe jos Mergeți pe orice distanțăDurere după 1/2 kmNu pot merge Bifați oricare din situațiile următoare dacă ele exista : ConvulsiiZone de amorțealăSomnolență în excesPierderea echilibruluiMemoria slabăInsomnieComoțieAnxietateConcentratie slabaDurere ascuțită de zappingDepresie Apare Durere la Statul în Picioare ? Fără durere de ședințăNiște Durere StândNu pot sta Aveți frecvent amețeli ? Nuușoarăsevera Cât durează amețelile? Debutul ameteloii este brusc sau treptat? este brusctreptat Descrieți alte simptome care vin cu amețeli? Ai dificultăți în a adormi? danu Ai dificultăți de somn ? danu Câte ore de somn ai? Te simți odihnit la trezire? danu Este somnul deranjat de vise/coșmaruri? danu Există probleme neuro-psihice, psihologice sau emoționale de discutat? danu Vă rugăm să furnizați detalii despre membrii familiei care au avut oricare dintre următoarele afecțiuni. DiabetConvulsiiBoala de inimaAccident vascular cerebralAstmTensiune arterială crescutăCancerAlergiiColesterol ridicatAlte Semnătura pacientului Vă rugăm să semnați și să datați la următoarea întâlnire. Data: Semnătura clinicii Data Am citit, înțeles și prin prezenta sunt de acord cu termenii privind practicile de confidențialitate Acceptare a PRACTICILOR DE CONFIDENTIALITATE Semnatura Pacient Data SEMNATURA Reprezentantului Centrului Medical IMPOSIBILITATEA DE A ADUCE LA CUNOSTIINTA a Termenilor și Condițiilor: Se completează numai dacă nu se obține nicio semnătură. Dacă nu este posibil să obțineți confirmarea persoanei : Pacientul nu poate semnaPacientul nu poate semna (pacient inactiv)Familiaalta persoana semnificativă care este indisponibilaPacientul refuză să semnezeAltele PACIENTUL IDENTIFICAT MAI SUS AUTORIZEAZĂ Centrul MEDICAL SĂ UTILIZAȚI ȘI/SAU DEZVALUIE INFORMAȚII DE SĂNĂTATE PROTEJATĂ, ÎN CONFORMITATE CU URMĂTOARELE: AUTORIZARE SPECIFĂ Permit Centrului Metodologic de Acupunctura Ayurveda Dr Florin Bebesel să-mi folosească adresa, numărul de telefon și fișele clinice pentru a mă contacta cu reamintiri, programari neonorate conform calendarului stabilit împreună . notificări, felicitări de zi de naștere, felicitări legate de sărbători, informații despre alternativele de tratament sau alte informații legate de sănătate. Dacă Centrul de Acupunctura Medicala mă contactează prin telefon, le dau permisiunea să lase un mesaj telefonic pe robotul telefonic sau pe mesageria vocală. AUTORIZARE CAMERA DESCHISĂ - OPȚIONAL : Dau Centrului de Acupunctura Medicala permisiunea să mă trateze într-o cameră - spațiu - deschis în care sunt tratați și alți pacienți. Sunt conștient că alte persoane din cabinet pot auzi oricând unele aspecte pe care le discutam în privat, medicul va oferi o cameră pentru aceste conversații. Prin semnarea acestui formular, acord Centrului de Acupunctura Ayurveda Dr Florin Bebesel permisiunea de a utiliza și divulga informațiile dumneavoastră de sănătate conform prevederilor legale, protejate în conformitate cu directivele enumerate. DREPTUL DE A REVOCA AUTORIZAREA Aveti dreptul de a revoca AUTORIZATIA, in scris in orice moment. Cu toate acestea, cererea dumneavoastră scrisă de revocare a acestei AUTORIZARE nu este eficientă în măsura în care am furnizat servicii sau am luat măsuri pe baza autorizației dumneavoastră. Puteți revoca această AUTORIZARE prin poștă sau prin livrarea manuală a unei notificări scrise către reprezentatul ce este responsabil de aspectele de confidențialitate al Centrului. Notificarea scrisă trebuie să conțină următoarele informații. Nume Număr Cod Numeric Personal, Data nașterii, O declarație clară a intenției dvs. de a revoca această AUTORIZARE Data solicitării dvs. Semnătura dvs. Revocarea nu este efectivă până când este primită de către Centrul nostru. AUTORIZAREA este solicitată de Centrul nostru pentru utilizarea proprie/dezvăluirea IPS - Informațiilor Personale de Sănătate . (Se aplică standardele minime necesare.) Aveți dreptul de a refuza să semnați această AUTORIZARE. Dacă refuzați să semnați această AUTORIZARE, Centrul nostru continua să va acorde tratamente și nu va condiționează in nici un fel.. ******O COPIE A ACESTEI AUTORIZAȚII SEMNATĂ ȚI VA FI FURNIZAȚĂ LA CERERE***** Vă rugăm să semnați odată cu următoarea întâlnire. Semnătura pacientului Accept Termenii Bifează acceptarea și Asumarea Termenilor Prezentați mai sus pentru a putea trimite formularul Poți atasa fișiere referitoare la condiția de sanatate Δ